Arquifacial | Apnea del Sueño
Corregimos el síndrome de apnea e hipoapnea de sueño afecta a niños y adultos. El sueño no es reparador pudiendo provocar graves problemas de salud.
Apnea del Sueño
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APNEA DEL SUEÑO TRATAMIENTO

El síndrome de apnea e hipoapnea de sueño o SAHS es un problema que afecta a niños y adultos y hace que el sueño no sea reparador provocando que la persona pueda padecer una serie de problemas que perjudican gravemente a la salud.
La apnea la define la RAE como la “falta o suspensión de la respiración”, durante el sueño lo que ocurre es que se suspende completamente la respiración por el cierre de la vía aérea (apnea obstructiva) o por que la musculatura deja de traccionar porque el cerebro deja de enviar las señales para que se contraiga la musculatura (apnea central).
Inconscientemente nos despertamos unos segundos para recuperar la respiración en lo que se llama un microdespertar. La hipoapnea sin embargo se define como la obstrucción parcial de la vía aérea que provoca una disminución de la oxigenación en sangre, una hipoapnea se suele escuchar como un fuerte ronquido.

 

Aunque una apnea sea más grave normalmente es más difícil de diagnosticar ya que la hipoapnea produce un sonido que conocemos como ronquido. Sin embargo, existe la roncopatía simple que provoca ronquidos pero que no disminuyen la oxigenación en sangre por lo que no se consideran patológico. Por estas razones que el SAHS se tiene que diagnosticar en una unidad especializada en el sueño que investigue durante el sueño como mínimo el flujo de aire y la musculatura para que pueda definir si se padecen episodios obstructivos, centrales, de hipoapnea o solo roncopatías.

Aunque el SAHS no sea una enfermedad mortal sí que puede acabar provocando la muerte. Un sueño no reparador provoca una excesiva somnolencia diurna que significa que la persona se pasa el día entero con sueño pudiendo dormirse al volante y provocando accidentes que podrían haberse evitado con un buen diagnóstico. Sin embargo, también puede provocar problemas de salud como el aumento de la tensión arterial que, a largo plazo, puede provocar problemas de salud que pueden provocar la muerte.

 

El tratamiento depende del tipo de apnea que se padezca, pero el CPAP consiste en el método más efectivo para evitar que se produzcan episodios durante el sueño. Sin embargo, al no ser un tratamiento curativo, hace que la noche que no se use el CPAP se padezca el síndrome.

 

Mediante la ortodoncia somos capaces de curar y prevenir el síndrome de apnea e hipoapnea de sueño obstructivo ya que somos capaces de abrir la vía aérea aumentando el tamaño de la mandíbula. En niños en crecimiento se puede conseguir con aparatología funcional que, forzando a la mandíbula a estar en una posición adelantada, consigue hacer crecer el hueso armonizando la posición con respecto al cráneo. En adultos se puede aumentar el tamaño mandibular realizando una cirugía ortognática que reposicione la mandíbula.

“Si le han dicho que ronca, se siente cansado y desmotivado la mayor parte del tiempo,
Un renovado entusiasmo por la vida y vitalidad llena de alegría pueden ser la maravillosa recompensa tras ser diagnosticado y tratado de apnea de sueño”.

¿QUÉ ES LA APNEA DEL SUEÑO?

Apnea” significa literalmente “no respirar” o “dejar de respirar”. Apnea de sueño es el proceso de dejar de respirar por un periodo de tiempo, durante el sueño.

 

Cuando se tiene una crisis de apnea del sueño, el aire deja de fluir a sus pulmones durante 10 segundos o más, es decir, realmente deja de respirar.

Cuando has dejado de respirar, un centro de control en tu cerebro te hace despertar lo suficiente como para tomar aliento, cambiarte de postura, necesidad de ir al baño…. unido a una actividad cardíaca muy aumentada con hipertensión para recuperar la falta de oxígeno producida en el periodo de apnea, es decir, una gran sobrecarga que día tras día y año tras año pone al paciente en un gran riesgo de infarto de miocardio o ictus

Se ha demostrado que la respiración desordenada del sueño afecta las habilidades cognitivas, el comportamiento, la tasa de crecimiento y más las consecuencias más graves de la hipertensión pulmonar

 

Luego te vuelves a dormir y el ciclo comienza de nuevo. En algunas personas, esto puede suceder más de 30 veces por hora, aunque es posible que no recuerde haberse despertado.

INCIDENCIA Y EVOLUCIÓN DE LA APNEA DEL SUEÑO

Muchas personas tienen apnea del sueño, pero es posible que no lo sepan, de hecho, se cree que hay más de 100 millones de personas sin diagnosticar.

La apnea del sueño diagnosticada afecta a más del 30% de los hombres y casi 20% de las mujeres, por lo que es más común de lo que podría pensar.

 

Evolución de la Vía aérea (VA)

la vía aérea aumenta verticalmente acorde con el crecimiento corporal del niño al periodo adulto, pero en anchura deja de crecer mucho antes. Permanece estable hasta los 20,30 años donde empieza a disminuir lentamente, pero a partir de los 50 años se acelera drásticamente el proceso de disminución.

Podemos deducir que en adultos la mayor incidencia se da en personas mayores de 50 años.

TIPOS DE APNEA DEL SUEÑO

Apnea obstructiva (OSA)

La apnea obstructiva del sueño es el tipo más común y representa el 84% de los diagnosticados.

En la mayoría de los casos de apnea obstructiva del sueño, el aire deja de fluir hacia los pulmones debido a una obstrucción en la vía aérea, es decir, en la nariz o la garganta.

La vía aérea se bloquea debido a que los músculos alrededor de las vías respiratorias se relajan durante el sueño y la mandíbula se descuelga por gravedad hacia atrás obstruyendo el paso del aire. Esta estrechez de la vía aérea causa una vibración en la garganta, que crea el sonido de los ronquidos.  cuando la obstrucción es total se producen las crisis de apneas, si es parcial, los ronquidos.

La apnea obstructiva del sueño es el tipo más común y representa el 84% de los diagnosticados.
En la mayoría de los casos de apnea obstructiva del sueño, el aire deja de fluir hacia los pulmones debido a una obstrucción en la vía aérea, es decir, en la nariz o la garganta.

Otras veces razones estructurales, la anatomía especifica del cuello. Ciertas personas como cuellos anchos, con una gran musculatura o grasa que comprimen la via aerea.

También hay un tipo de mandíbulas pequeñas que su falta de crecimiento hacia delante lleva implícito una disminución de la vía aérea

Obesidad, la gran masa de grasa en el pecho hace que los movimientos respiratorios estén restringidos impidiendo que entre en los pulmones la cantidad necesaria de aire.

Apnea obstructiva (OSA) en niños.

Este fenómeno NO se cumple en niños pues hemos visto que su vía aérea no ha empezado a disminuir, pero es en la edad infantil las amigdalas y/o las vegetaciones hipertróficas son las causantes de la obstrucción .

Deben también evaluarse y tratarse otras causas de obstrucción como la rinorrea y la congestión crónica, la desviación del tabique nasal y el aumento del tamaño del cornete nasal.

Las caras muy largas y estrechas, dolicocéfalos, tienen más probabilidad de padecer apnea.

Apnea Central (CSA)

La apnea central del sueño es el tipo menos común de apnea del sueño.

La vía aérea está abierta, pero el aire deja de fluir a los pulmones porque no se hacen los movimientos respiratorios. Esto se debe a que la comunicación entre el cerebro y el cuerpo se ha visto afectada, por lo que se detiene la acción automática de la respiración. Las personas con CSA a menudo no roncan, por lo que la condición a veces pasa desapercibida.

Apnea Mixta

Esta es una mezcla de apnea obstructiva del sueño OSA (donde hay un bloque.

SÍNTOMAS DE LA APNEA DEL SUEÑO

Si cree que podría tener apnea del sueño, es importante reconocer algunos de los síntomas comunes y lo que puede hacer al respecto.

Síntomas comunes de la Apnea del Sueño:

Ronquidos. La primera y más común señal de apnea del sueño generalmente es observada por su pareja. Además de los ronquidos, es posible que también se emitan sonidos de jadeo o ahogamiento mientras duerme.

Tenemos que saber que todo el que ronca NO tiene apnea, pero todo el que tiene apnea, ronca. Ahora bien, si el ronquido va unido al jadeo o ahogamiento, esta unión es sintomático indiscutible de apnea de sueño.

Cansancio constante. El paciente aguanta a duras penas con el trabajo diario, necesita siesta para poder estar concentrado el resto de la jornada laboral. Se suele preguntar ¿cómo es posible que haya gente que al salir del trabajo se vaya al gimnasio? Para él es imposible. El cansancio es tal, que sienten como si la sangre no corriese por las venas e incluso le cuesta trabajo pensar.

Este cansancio cursa con una falta de concentración, depresión, olvido…. Una vida triste con irritabilidad que conlleva a un cierto aislamiento social e incluso familiar.

Este cansancio es el causante de miles de accidentes de coches. Las carreteras cada vez son más buenas y monótonas y los coches más cómodos que inducen al aburrimiento y sopor del conductor cansado por su apnea nocturna

Aumento de peso debido a la falta de actividad por el cansancio y disfunción sexual en hombres. Puede sentirse muy cansado día tras día sin darse cuenta de que se ha estado despertando múltiples veces por la noche como resultado de tener apnea del sueño que le impide llegar al sueño profundo y reparador

Sudores nocturnos. El cerebro tiene que luchar durante toda la noche para que el paciente, que está sin respirar en largo periodo, vuelva a hacerlo. Como la obstrucción es física, producida por la disminución del tono muscular de la musculatura mandibular, la mejor forma es cambiarte de postura o calambres en las piernas por si en la nueva postura, la obstrucción sea menor. Estos cambios de posturas constantes, que tu pareja sufre, implican una continua actividad muscular que produce sudor, incluso el pijama aparece mojado en pleno invierno y la cama muy deshecha.

Otra forma de cambio de postura es despertarte para ir al baño, incluso en algunas personas, van al baño varias veces cada noche

Los dolores de cabeza matutinos son frecuentes

síntomas de la Apnea-del-Sueño

Síntomas de la Apnea en niños.

La sintomatología en niños se caracteriza por lo siguiente:

 

Mal rendimiento escolar con desórdenes en el aprendizaje.

Cansancio que se confunde con holgazanería.

Posiciones muy inusuales para dormir o ver la tele, como hiperextensión del cuello.

Respiración bucal y superficial.

Hiperactividad sobre todo cuando hay que irse a la cama, el cerebro te mantiene despierto pues cuando duermes empiezan las crisis.

Camas muy deshechas y pijamas mojados de sudor.

Bajo crecimiento. La hormona que lo estimula, somatotropina, se sintetiza de noche y en las crisis no se puede producir por tanto el nivel en sangre es menor. En los meses posteriores a la curación de la apnea estos niños tienen un gran brote de crecimiento.

síntomas de la Apnea-del-Sueño en niños

fig. Vía aérea disminuida en un niño por amígdalas y vegetaciones

DIAGNÓSTICO DE LA APNEA DEL SUEÑO

Diagnóstico Subjetivo de la Apnea del Sueño.

Análisis de signos y síntomas.

Recuerde, estos síntomas pueden coincidir con otras patologías no son exclusivos de la apnea del sueño, por lo tanto, acuda a su médico para asegurarse de que se realice un diagnóstico correcto y diferencial.

Diagnóstico Objetivo de la Apnea del Sueño.

Polisomnografia PSG o estudio del sueño

 

Esta prueba desde que se diseñó en el año 1989 ha sido un gran paso para el diagnóstico de la apnea de sueño pues, de forma objetiva, diagnostica esta patología y cuantifica la cantidad, duración de las crisis, y gracias a ella se ha definido como apnea.

“Se considera apnea en los resultados de la polisomnosgrafías:
Si en 7 horas de sueños se registran más de 30 episodios de apnea con más de 10 segundos de duración”

El paciente duerme una noche en el hospital y se le ponen unos electrodos de superficie, de forma absolutamente indolora, que registran una serie de parámetros como: ondas cerebrales (EEG), niveles de oxígeno en la sangre, frecuencia cardíaca (ECG) y respiratoria, flujo ventilatorio nasal y bucal, así como los movimientos de los ojos (EOG) y las piernas, durante el estudio, así como ronquidos y posición corporal.

 

Todos estos registros nos demuestran como sufre el corazón y la gran actividad de la musculatura del tórax tras una crisis de apnea

 

Este estudio tiene el problema de que los pacientes duermen en una cama extraña y llenos de electrodos lo que induce a pensar que el sueño no sea el mismo que en casa y puede darnos falsos negativos.

Se ha diseñado el Apneolink que es un “polisomnografo en pequeño” con muchos menos electrodos, pero transportable a la casa del paciente, permitiéndole dormir en su casa y cama. También puede dar falsos negativos al no tener todos los electrodos.

La tendencia es realizar la prueba en casa con el aparato más completo pues año a año van reduciendo tamaño.

CBCT

Es una radiografía 3D de baja radiación de la cabeza. Esta radiografía se debe hacer en una posición determinada para permitirnos medir la vía aérea en todo su trayecto, desde la nariz o nasofaringe hasta la garganta o hipofaringe. Estos valores se comparan con los valores medios en cada zona por edad así podemos diagnosticar: si la persona tiene apnea o si la va a tener después de los 50 años. Hoy día en las consultas de ortodoncia, especializadas en cirugía ortognática, esta es la prueba de elección pues nos permite predecir a la apnea, sino que, además, no ofrece mucha más información en otros campos necesarios para el diagnóstico y para la realización de ciertas férulas imprescindibles para la cirugía.

Pruebas diagnósticas para la apnea del sueño

fig   Radiografía ·3D en la que, coloreada en rojo, una correcta VA

En las imágenes a continuación observamos a un paciente acude a la consulta para corregir con cirugía ortognática la alteración de su crecimiento craneofacial. Como se observa tiene una simetría en su cara y un exceso de crecimiento en la mandíbula. El pedir las rx para diagnóstico se observa una disminución de la vía aérea.
Podemos ver como se ha conseguido el cambio facial y dental, pero a la vez un aumento de la vía aérea para evitar que años posteriores aparezca una apnea pues el análisis del CBCT predecía que iba a ocurrir después de los 50 años.

paciente acude a la consulta para corregir con cirugia ortognática la alteración de su crecimiento craneofacial
Tratamiento de la apnea del sueño
Tratamiento de la apnea del sueño
“Si tiene algunos de los síntomas anteriormente descritos, no meta la cabeza bajo el ala.
Pida una cita con el especialista. Su vida está en peligro”   

TRATAMIENTO DE LA APNEA DEL SUEÑO

Es importante tomar muy en serio la apnea del sueño.

Pero la buena noticia es que hay un tratamiento para ello, y en muchos casos, se ha demostrado que el tratamiento reduce los síntomas, como somnolencia diurna, estado de ánimo deprimido, memoria, disminución de la concentración y de la calidad de vida, especialmente en las áreas de rendimiento laboral y relaciones familiares.

Tratamiento Curativo de la Apnea del Sueño.

La cirugía ortognática es el único tratamiento que cura la apnea de sueño de por vida. Para ello el paciente tiene que cursar un tratamiento de ortodoncia unos meses antes, pasar a cirugía y seguir con el tratamiento de ortodoncia unos meses más.

El objetivo de la cirugía es aumentar el tamaño de la vía aérea para que cuando se relaje la musculatura en el sueño el movimiento hacia atrás mandibular no se produzca la obstrucción.

Esta cirugía es completamente indolora y absolutamente recomendable para los pacientes jóvenes con apnea de sueño.

La cirugía ortognática es el único tratamiento que cura la apnea de sueño de por vida

fig. Vemos en las fotos de la izq. la vía aérea disminuida y en la dcha. como se ha aumentado con cirugía ortognática. El paciente ha curado de por vida la apnea de sueño

La cirugía ortognática es el único tratamiento que cura la apnea de sueño de por vida

Tratamiento Curativo de la Apnea del Sueño en Niños.

Estos niños deben ser operados de amígdalas y/o vegetaciones ya sea la extirpación total o disminución de tamaño

Terapia miofuncional. Los logopedas expertos en dicha terapia ayudan mucho en la mejora del tono muscular orofacial que mejora, sobre todo las hipoapneas y previene maloclusiones al corregir y enseñar al  niño la correcta deglución, masticación, posición lingual, evitando futuros tratamientos de ortodoncia.

Aparatos ortodóncicos funcionales que avanzan la mandíbula haciéndola crecer junto a la Vía aérea

Tratamiento Paliativo de la Apnea del Sueño.

La mayoría de las personas experimenta una amplia gama de beneficios al iniciar el ser tratados:

 

Tratamiento de la obesidad. Las personas con apnea del sueño, con el cansancio que les caracteriza, tienden a no moverse y por ende a la obesidad, que empeora los síntomas de la apnea.  Las personas obesas que son tratadas obtienen más energía, lo que puede ayudarles a hacer ejercicio y perder peso.

 

Evitar dormir boca arriba. La posición boca arriba induce a un mayor movimiento hacia atrás de la mandíbula por lo que hay que evitarla, ahora bien, mientras se duerme uno no es consciente de la posición que adopta. Existe un truco para evitarla; poner, en una bolsita, una pelota de tenis y engancharla con un imperdible en la espalda del pijama. Si de noche se intenta adoptar dicha postura, la pelota molestara y de forma inconsciente el paciente, sin despertarse, buscara la posición de lado o boca abajo, más cómodas y más convenientes para su VA

 

 DAM Dispositivo de Avance Mandibular. Es un aparato intrabucal que ocupa las dos arcadas y se realiza de tal manera que para que adapte, el paciente tiene que avanzar la mandibular y no permite que ella se desplace hacia atrás impidiendo la obstrucción.

Está completamente indicado para pacientes con vías aéreas normales pero con gran movimiento mandibular de retroceso, pero no es muy eficaz en aquellas personas que, estructuralmente, tienen una vía aérea disminuida de nacimiento.

Cirugía ortognática para la apnea del sueño y otros tratamientos
Cirugía ortognática para la apnea del sueño y otros tratamientos

fig . Diferentes tipos de DAM para avanzar la mandíbula e impedir el retroceso en el sueño Muy indicado para viajes dado su tamaño

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Es un dispositivo que inyecta aire presión y permite que en la inspiración del paciente se incremente la cantidad de aire que entre en los pulmones.

Estos aparatos han cambiado mucho desde que se diseñaron. En el inicio hacían tanto ruido que  casi era mejor , para la pareja, oir los ronquidos. Ahora son completamente silenciosos e incluso analizan el flujo de aire y regulan la potencia instantáneamente a la vez que van grabando, en una tarjeta de memoria, la actividad respiratoria. Cada cierto tiempo se descarga y se tiene el registro en un periodo de tiempo necesario para evaluar el desarrollo de la enfermedad

Este aparato ha sido un gran paso adelante en el tratamiento de estos enfermos, pero hay gente que no los soportan debido a que se tienen que utilizar una mascarilla buconasal con unas sujeciones a la cabeza, normalmente frente y cuello. Hay personas que duermen plácidamente con ella y con el tubo que la une a la máquina, pero otro grupo, que dormidos se la quitan pues no la soportan…. Es decir , no es efectiva en el 100% de los pacientes.

El uso de la CPAP es de por vida, y a lo largo del tiempo puede provocar: Sequedad de boca y garganta induciendo que disminuyan localmente las defensas, siendo el paciente más susceptible de catarros, rinitis agudas, anginas…. Esto se reduce mucho si la CPAP va unida a un humidificador, cambio muy frecuente de los filtros por donde entra el aire, así como limpieza de la manguera y mascarilla con productos antibacterianos.
El paciente también traga aire estando confirmado que aumenta el meteorismo durante el día

Existen las reacciones alérgicas a la silicona de la mascarilla, pero son infrecuentes.

Tratamiento Preventivo de la Apnea del Sueño.

Si se le ha diagnosticado una disminución de su vía aérea o tiene algunos de los signos o síntomas, vaya a su pneumologo u ortodoncista, pero mientras tanto, por favor:

No conduzca con somnolencia. Si necesita parar a comer en el trayecto, evite comidas copiosas que induzca al sueño. La apnea está detrás de muchísimos accidentes de coches y sus consecuentes desgracias familiares

Evite el exceso de alcohol o incluso suprímalo de su vida

Evite los medicamentos sedantes. Con frecuencia estos pacientes, no diagnosticados, que se despiertan repetidas veces durante la noche, piensan que su cansancio es debido a que no descansan y deciden utilizar, por su cuenta, sedantes para dormir de forma continuada. Las crisis de apnea se incrementan mucho ya que la medicación ha deprimido su sistema nervioso central (SNC) y no se han puesto en marcha los “trucos” descritos anteriormente a los que aduce nuestro organismo para paliar las crisis y esto hace que se incrementen los síntomas. Si estas personas se ponen a conducir   un viaje largo, las posibilidades de que se duerma al volante son altísimas.

CASO CLÍNICO 1 de Apnea del Sueño

Paciente con una apnea de sueños grave. Tanto su cara como sus oclusión dental están equilibrados. Tras la cirugía tanto la estética facial y oclusión permaneces equilibrada pero hay un espectacular aumento de la Vía Aérea.

Paciente de arquifacial con una apnea de sueños grave. Tanto su cara como sus oclusión dental están equilibrados. Tras la cirugía tanto la estética facial y oclusión permaneces equilibrada pero hay un espectacular aumento de la Vía Aérea
Paciente de arquifacial con una apnea de sueños grave. Tanto su cara como sus oclusión dental están equilibrados. Tras la cirugía tanto la estética facial y oclusión permaneces equilibrada pero hay un espectacular aumento de la Vía Aérea
Paciente con una apnea de sueños grave. Tanto su cara como sus oclusión dental están equilibrados. Tras la cirugía tanto la estética facial y oclusión permaneces equilibrada pero hay un espectacular aumento de la Vía Aérea tratado en Arquifacial
Paciente con una apnea de sueños grave. Tanto su cara como sus oclusión dental están equilibrados. Tras la cirugía tanto la estética facial y oclusión permaneces equilibrada pero hay un espectacular aumento de la Vía Aérea tratado en Arquifacial
Paciente de arquifacial con una apnea de sueños grave. Tanto su cara como sus oclusión dental están equilibrados. Tras la cirugía tanto la estética facial y oclusión permaneces equilibrada pero hay un espectacular aumento de la Vía Aérea
Paciente con una apnea de sueños grave. Tanto su cara como sus oclusión dental están equilibrados. Tras la cirugía tanto la estética facial y oclusión permaneces equilibrada pero hay un espectacular aumento de la Vía Aérea tratado en Arquifacial
Paciente de arquifacial con una apnea de sueños grave. Tanto su cara como sus oclusión dental están equilibrados. Tras la cirugía tanto la estética facial y oclusión permaneces equilibrada pero hay un espectacular aumento de la Vía Aérea

CASO CLÍNICO 2 de Apnea del Sueño

Paciente que acude para arreglar  sus dientes. Diagnosticamos una apnea y tratamos quirúrgicamente su alteración del crecimiento a la vez que se aumento la vía aérea.

Paciente de Arquifacial que acude para arreglar sus dientes. Diagnosticamos una apnea y tratamos quirúrgicamente su alteración
acude para arreglar sus dientes. Diagnosticamos una apnea y tratamos quirúrgicamente su alteración del crecimiento a la vez que se aumento la vía aérea
Paciente que acude para arreglar sus dientes. Diagnosticamos una apnea y tratamos quirúrgicamente su alteración
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Paciente de Arquifacial que acude para arreglar sus dientes. Diagnosticamos una apnea y tratamos quirúrgicamente su alteración
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Paciente que acude para arreglar sus dientes. Diagnosticamos una apnea y tratamos quirúrgicamente su alteración
En arquifacial, tenemos el testimonio de este paciente acude para arreglar sus dientes. Diagnosticamos una apnea y tratamos quirúrgicamente su alteración del crecimiento a la vez que se aumento la vía aérea.
Caso clínico de Paciente que acude para arreglar sus dientes. Diagnosticamos una apnea y tratamos quirúrgicamente su alteración

CASO CLÍNICO 3 de Apnea del Sueño

mujer con apnea del sueño tratada en el centro de ortodoncia y odontología Arquifacial
mujer con apnea del sueño tratada en el centro de ortodoncia y odontología Arquifacial
mujer con apnea del sueño tratada en el centro de ortodoncia y odontología Arquifacial
mujer con apnea del sueño tratada en el centro de ortodoncia y odontología Arquifacial
mujer con apnea del sueño tratada en el centro de ortodoncia y odontología Arquifacial
mujer con apnea del sueño tratada en el centro de ortodoncia y odontología Arquifacial
mujer con apnea del sueño tratada en el centro de ortodoncia y odontología Arquifacial
mujer con apnea del sueño tratada en el centro de ortodoncia y odontología Arquifacial
mujer con apnea del sueño tratada en el centro de ortodoncia y odontología Arquifacial

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